RU

EN
+7 (495) 602-05-54

Консервативные методы лечения амблиопии , косоглазия

     ОПТИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ. Старейший способ оптической коррекции и начальный этап лечения амблиопии и косоглазия, коррекции рефракционных нарушений, с которого начинается столь длительный процесс стимуляции зрительных функций у детей, способствующих нормализации развития бинокулярных функций.  Осуществление подбора оптической коррекции возможно с 6 мес., по объективным параметрам рефракции у ребенка, оцененных после медикаментозно индуцированного состояния циклоплегии( паралича круговой цилиарной мышцы, с расширением зрачка) у ребенка.       Данная манипуляция позволяет «выключить» на время процесс аккомодации (фокусировки глаза на различные расстояния) и тщательно оценить рефракцию у ребенка. Определенные параметры (диоптрии) врач соотносит с возрастом, показателями нормы для этого возраста, оценивает имеющиеся жалобы со стороны родителей, визуально выявленные признаки декомпенсации амблиопии, косоглазия, в соответствии с чем выбирает подходящий способ коррекции:

     А) Очки – основной способ коррекции у детей раннего младенческого возраста, дошкольного возраста.

Показания:

Противопоказания:

     Метод подбора и принцип использования:

     Подбор очков осуществляется в один или несколько этапов, в зависимости от возраста ребенка и имеющихся нарушений.

     Первый этап – оценка рефракции в естественных условиях и в условиях циклоплегии (широкого зрачка, индуцированного паралича цилиарной мышцы). Для осуществления циклоплегии используется раствор Циклоплентолата 1% или раствор Атропина ( от 0.1- 1%). Наиболее распространенной схемой закапывания является инстилляция 1 капли в оба глаза, двукратно с интервалом в 10-15 минут.  Иногда, врач может назначить закапывания препарата в домашних условиях на протяжении 3-5 дней, связано это с:

     Второй этап – подбор оптической коррекции в естественных условиях с целью проверки остроты зрения (>3х лет), с учетом полученных значений рефракции, оценка рефракции после 3-5 дневной циклоплегии, оценка положения глаз при объективной коррекции (когда очки подбираются без учета остроты зрения, а лишь учитывая значения рефракции) у детей с косоглазием.

     Длительность ношения очков рассчитывается врачом, в зависимости от патологии, но чаще всего детские офтальмологи придерживаются принципа постоянного ношения с контролем 1 раз в 2-3 месяца. При повторных осмотрах оценивается положение глаз, острота зрения (на фоне лечения амблиопии), психиологическое состояние ребенка на фоне ношения.

     Б) Контактная коррекция. До сих пор большинству родителей присуще мнение о том, что контактные линзы могут навредить глазам ребенка, но любой офтальмолог и оптометрист скажет, что это не так. Совершенствование материалов, возможность создания индивидуальных дизайнов позволяют подобрать контактные линзы с первых месяцев, после рождения в соответствии со строгими показаниями, с индивидуальным подходом в каждом отдельном случае.

     Показания для контактной коррекции у детей:

     Противопоказания для контактной коррекции:

     Методы подбора и принципы использования.

     Определяются индивидуально по каждому конкретному случаю. Большинство оптометристов придерживаются взглядов, что для детей, особенно раннего детского возраста, оптимальным вариантом является использование  мягких контактных линз ежедневной замены (1-day) или линзы частой плановой замены (замена чаще 1 мес). Подобные линзы минимизируют риск развития вторичных осложнений (конъюнктивитов,кератитов), которые могут быть следствие неправильного ухода за линзами, при плановой замене, или же нарушениями техники установки линз. Последнее чаще всего характерно для родителей, помогающих или самостоятельно устанавливающих контактные линзы ребенку. Как показывает практика, дети даже лучше ухаживают за контактными линзами, чем многие взрослые. Линзы плановой замены (реже 1 мес.) или линзы непрерывного ношения тоже могут использоваться у детей, но подбор подобных линз требует тщательного наблюдения, в связи с высоким риском развития осложнений (у детей).

     Подбор контактных линз у детей старше 6-7 лет не особо отличается от такого подбора у взрослых пациентов. У детей младшей возрастной группы подбор контактной коррекции порой осуществляется расчетным методом с  пробным подбором, когда враче оценивает основные параметры:

     После оценки производится приблизительный расчет необходимых параметров контактной линзы (базовой кривизны(BC) и диаметра линзы (Dia)). Подбор мягких контактных линз осуществляется без инстилляции препаратов, расширяющих зрачок. Осуществляем установку линзы (изначально проводит сам врач), далее оцениваем посадку, подвижность линзы, ее центрирование. При необходимости параметры линзы изменяются и проводится повторный осмотр.

     У младенцев подобный метод подбора не применим и обычно, после расчета, врач примеряет линзы, оценивает посадку линзы (конгруэнтность задней поверхности линзы и поверхности роговицы), обучает родителей технике установки линзы  и назначает повторный прием для оценка на фоне ношения.

     ЗРИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ (англ. Vision therapy). Комплекс различных упражнений, тренировок и методов аппаратного воздействия на глаз с целью нормализации и стимуляции зрительных функций.  В зависимости от выявленного нарушения зрения у ребенка, зрительная терапия может быть В отечественной офтальмологии, исторически принято  различать несколько видов зрительной терапии (или аппаратного лечения):

     Плеоптическое лечение (от греч. ἀμβλύς — тупой и ὀπός — глаз, «ленивый глаз») – система методов, направленная на лечение амблиопии.

     А) Окклюзия — Одним из традиционных и основных методов плеоптического лечения амблиопии.  Суть метода лечения заключается в прикрытии (окклюзии) лучше видящего глаза  для монокулярной фиксации хуже видящим глазом. Важно объяснить родителям, что данная процедура не корректирует нарушения рефракции и не вылечит косоглазие, которое и явилось причиной формирования амблиопии. Окклюзия используется с оптической коррекцией и позволяет создать условия для фиксации косящим глазом, подключения его к активной деятельности.

     Принципы использования.

     Применение окклюзии возможного с самого рождения, если врачом выявлены соответствующие показания – врожденное косоглазие, выраженные нарушения рефракции (высокая дальнозоркость, высокая близорукость, анизометропия).

По стороне использования различают:

По типу окклюзия может быть:

По длительности использования окклюзии:

     Длительность и характер окклюзии подбирается индивидуально и может меняться на фоне лечения при положительной динамики или отсутствии таковой.

     Наиболее распространенными являются  специальные пластиковые окклюдоры, прикрепляемые к очковой оправе, или различные самодельные окклюдоры различных вариаций. Окклюдоры могут быть непрозрачные, полупрозрачные в зависимости от поставленной задачи и психологического состояния ребенка.

     В большинстве случае использование окклюзии требует невероятного терпения у родителей, так как дети срывают окклюдоры, очки с окклюдорами, особенно при тяжелых степенях амблиопии (острота зрения < 0,1), что негативно сказывается на лечебном процессе.  В таком случае врач может подобрать к так называемым «окклюзионные контактные линзам».  Это мягкие контактные линзы с окрашиванием центральной оптической зоны различного диаметра от 3 мм до полной прикрытия в 12,5 мм.  Данный метод был впервые апробирован в Америке и с успехом применяется в настоящее время.

     Работы некоторых авторов показали значительную эффективность  использования таких линз и улучшение приверженности детей лечению, в связи с уменьшением косметического дискомфорта на фоне ношения обычного окклюдора в виде пластыря или заслонки (Collins, McChesney et al,2008).

Особенности метода.

     В некоторых случаях, в большей степени при длительной монокулярной окклюзии, острота зрения лучше видящего глаза может снижаться. В таких случаях целесообразно перейти к попеременной окклюзии. Используют чередующиеся схемы окклюзии, например  6 дней окклюзия лучше видящего глаза и 1 день хуже видящего (амблиопичного) или, соответственно  5 дней /и 2 дня  и т. д.

     Окклюзионная терапия назначается в виде повторных курсов, длительностью каждого не менее 2-3 недель, в зависимости от выраженности амблиопии, наличия или отсутствия нарушений со стороны зрительной фиксации. Курсы могут повторяться до 6 раз в год, в зависимости от наблюдаемой динамики.

     При косоглазии окклюзия не купирует косоглазие, но позволяет улучшить и выровнять остроту зрения обоих глаз, что обычно является хороших прогностическим признаком и увеличивает вероятность сохранения правильного положения глаз после проведенного хирургического лечения.  При отмене окклюзии у ребенка с косоглазием, острота зрения косящего глаза может вновь ухудшиться, хоть и незначительно.

     Следует помнить, что длительная окклюзия может нарушать бинокулярные взаимоотношения, поэтому важно использовать тактику постепенного перехода к другим этапам и методам лечения или использовать пенализацию. Рекомендуемая длительность односторонней окклюзии за один курс, не более 14-20 дней.

     Б)Пенализация (франц.penalite – штраф)- способ плеоптического лечения при амблиопии, который заключается  в формировании  искусственной анизометропии (разницы в рефракции между глазами > 1 диоптрии),  приводящей к снижению остроты зрения ведущего глаза и формировании зрительной фиксации хуже видящего глаза (амблиопичного глаза).

Принципы использования метода.

     Отличтельной особенностью пенализации от окклюзии, является то, что лучше видящий глаз сохраняет пространственное восприятие и не прикрыт заслонкой, но у него снижается острота зрения.  Данный результат может быть достигнут следующими способами:

Особенности метода.

     Этот метод позволяет подключить амблиопичный глаз к активной работе и не исключать (как при окклюзии) фиксирующий глаз из акта зрения. При тяжелой форме амблиопии (острота зрения амблиопичного глаза < 0,1) ребенок может категорически отказываться использовать классический окклюдор, в таком случае пенализация может являться самым оптимальным и, порой, единственным методом плеоптического лечения.      В)Отрицательные последовательные образы (по C.Cuppers)  — образы, возникающие после слепящего засвета сетчатки и видимые как при открытых так и при закрытых глазах.

     Видимый образ будет соответствовать  источнику, который вызывал этот слепящий засвет (например вспышка фотоаппарата, буквы рекламного табло, яркий свет лампы). После засвета, при моргании обращает на себя внимание чередование светлого (отрицательного) и темного(положительного) последовательных образов.

Принцип использования метода.

     Ребенку устанавливается окклюдор на лучше видящий глаз, одеваются очки и далее просим фиксировать взгляд  на круглой черной метке, расположенной на белом, светящемся экране с расстояния примерно 10-15 см. Ребенок смотрит на фиксационную метку  20-30 секунд для достижения необходимо ослепления периферической сетчатки (так как черная метка препятствует ослеплению центральной ямки).

     После выключения экрана ребенок отстраняется и может продолжать играть и заниматься, можно попросить зарисовать видимый образ перед глазом.      При моргании образы чередуются —  положительный(темный) и отрицательный(светлый).

     Темная метка в центре экрана  позволяет оставаться не ослепленной центральной ямке сетчатки, таким образом после «ослепления» функционирует лишь центральная зона, что и является стимулирующим фактором.

     Процедуру повторяют после того, как ребенок отметил исчезновение видимого образа. В среднем проводят до 30 засветов за один сеанс. До 15-20 сеансов в день. Через один день или ежедневно. Длительность каждого сеанса в пределах 60 минут. Длительность использования метода зависит от полученных результатов и путем оценки динамики.

Особенностью метода.

     Необходимость хорошего интеллектуального уровня развития, для понимания ребенком ощущаемых последствий ослепления.  Поэтому данный метод не является столь распространенным.

Г)Общий засвет заднего полюса сетчатки —  проводится для лечения амблиопии у детей с различными проявлениями зрительной фиксации взора:

     Д)Крест-засветы по Поспелову.  Метод используется при лечении косоглазия. В основе метода лежит принцип стремления головного мозга человека полученные, слегка разнородные образы объединять в единое изображение.

     Данный механизм нарушен у детей с косоглазием, когда головной мозг получается выраженную ассиметричную зрительную информацию с обоих глаз, что приводит к дальнейшему подавлению изображения с косящего глаза и возникает попеременная восприятие то правого, то левого изображения.

     Противопоказанием для данного метода является выраженная эксцентрическая (нецентральная) зрительная фиксация у ребенка.

Принцип использования метода.

     Метод лечения очень прост в использовании и зачастую назначается для домашних тренировок.  Фонарик (лучше диодный) спереди прикрыт непрозрачной заслонкой с прорезью, по типу замочной скважины.  Родители просят зафиксировать взгляд ребенка на включенном фонарике, который расположен  в  10-15 см, через центр замочной скважины. Продолжительность фиксации 20-30 секунд, при этом для одного глаза скважина расположена горизонтально, для другого вертикально.  После засвечивания, ребенка просят закрыть глаза и, для того чтобы он распознал полученные образы, направляют свет от фонарика на закрытые глаза. Когда ребенок понимает, что он видят, просят открыть глаза и зарисовать увиденную картинку, по которой оценивают его восприятие.  Лечение является успешным, если ребенок по итогу проведенных курсов видит фигуру в виде креста (+) и может некоторое время удерживать образы в виде этой фигуры.  Подобное говорит о достижении бифовеального слияния и отсутствия физиологических и патологических скотом(слепых зон) в поле зрения у ребенка, даже при наличии косоглазия.

     Подобный метод применяется и после проведенного хирургического лечения, как дополнительный метод стимуляции.
Общие противопоказания для всех методов с принципом «ослепления»:

Принципы использования.

     Данный метод не применим в домашних условиях и является составной частью кабинетов аппаратаного (физиотерапевтического) лечения в амбулаториях или стационарах. Основной принцип лечения на аппаратах для лазерстимуляции заключается в том, что ребенок фиксирует свой взгляд на источники лазерного излучения, закрепленном на различных расстояниях (зависит от настроек аппарата, заложенной мощности и степени зрительных нарушений), регулируемого врачом или медицинской сестрой на протяжении всего курса лечения. Длительность одного сеанса не превышает  10 минут, на 1 курс приходится от 10 до 15 сеансов, в зависимости от тяжести зрительных нарушений и готовности ребенка к подобным, статическим лечебным процедурам. В процессе лечения, помимо расстояния до источника лазерного излучения, врач или медсестра меняют мощность и частоту лазерного излучения, для усиления терапевтического эффекта.

Особенности метода.

     Особенностью метода является тщательный отбор пациентов, так как от ребенка требуется длительная фиксация на одной точке, в процессе лечения, что удается далеко не всем маленьким пациентам, даже под контролем специалиста и родителей. Соответственно при отсутствии должного внимания и заинтересованности ребенка, «лазерная зернистость» не будет фокусироваться на центральной зоне сетчатки и эффект от проводимого лечения будет крайне низким.

     В большинстве случаев лазерстимуляция не выступает в роли ведущего и единственного метода аппаратного воздействия на зрительные функции, а назначается в комплексе с другими методами, например магнитотерапией (воздействие магнитным полем).

Противопоказания.

     Психогенные факторы, гиперактивность ребенка, возраст ребенка (младше 4-5 лет), наличие сопутствующих неврологических нарушений, нарушенная прозрачность оптических сред глаза (после травм, хирургических вмешательств, на фоне воспалительных процессов).

     Ж) Методы стимуляции с применением различных девайсов (гаджетов). Данное направление является относительно молодым и в последнее время все больше развивается и привлекает внимание офтальмологов по всему миру. Развитие мультимедийных технологий позволяет разрабатывать все более портативные, персонализированные гаджеты для привлечение внимания ребенка и сопутствующего воздействия на его зрительную систему. При этом некоторые программы позволяют развивать не только зрительные функции, но и моторику, тренировать усидчивость, что также положительно сказывается на общих результатах лечения.

 

     Ортоптическое лечение (ортоптика, греч. ὀρθός orthos , «прямой» и ὀπτικός optikοs , «относящихся к зрению») – методы лечения направленные на достижения у ребенка с альтернирующим косоглазием устойчивого бинокулярного восприятия (Не бинокулярного зрения, а восприятия), то есть сформировать и простимулировать условия,  при которых воспринимаемые изображения с правого и левого глаза объединяются в единый зрительный образ.

     Данный метод обычно является закономерным этапом  на фоне ранее начатой окклюзии(пенализации). Так как основным условием для проведения ортоптического лечения – наличие практически симметричных показателей остроты зрения обоих глаз. Ортоптическое лечение проводится в условиях гаплоскопии (разделения полей зрения правого и левого глаза).

Принцип использования.

     Аппарат применим при остроте зрения обоих глаз не ниже 0,4 и разницы между остротой зрения обоих глаз не более 1 строчки.  Учитывая конструктивную особенность аппарата в оптические головки для каждого глаза устанавливаются специальные тест-объекты, которые могут быть одноименные (части дерева, хвостик и ушки у кота), направленные на оценку наличия сенсорной фузии(слияния изображений) и разноименными (яичко и цыпленок), направленные на оценку совмещения двух разных объектов и выявления функциональных скотом (выпадение поля зрения, характерное для косоглазия, когда при развитии косоглазия у ребенка, для подавления возникающего двоения, формируется механизм подавляющий изображения, воспринимаемое косящим глазом). Первоначально врачом или медсестрой ортоптисткой определяются следующие параметры:

     Это два основных параметра, отталкиваясь от которых, врач выстраивает план лечения и оценивает перспективу дальнейшего направления на хирургическое лечение. Так как синоптофор не исправляет косоглазия, с помощью него создаются искусственные условия для бинокулярных функций, тем самым мы тренируем зрительный анализатор  и подготавливаем к одновременному восприятию двух изображений после проведения хирургического лечения, когда оба глаза будут стоять в правильном положении.

     В случаях, когда стимуляция не была проведена своевременно или не была проведена вовсе, после хирургического лечения мы можем увидеть картину рецидива и возобновления угла косоглазия, так как зрительный анализатор не принимает во внимание изображения, поступающее в косящий глаз.

     Определив объективный и субъективный угол косоглазия врач сопоставляет полученные результаты, что важно для оценки перспектив проводимого лечения:

     Минимальной количество сеансов 15-20 на курс. Для достижения стойких положительных результатов требуется не менее 4 курсов в год, особенно если учесть тот факт, что первый курс всегда является ознакомительным для ребенка и эффект от его проведения минимальный.

Особенностью метода.

     Лечебная тактика выстраивается на субъективных показания (ответах ребенка), что отражается на результатах лечения и проводимой диагностике, а так же на результатах повторных исследований, когда полученные значения меняются.  К другим особенностям прибора можно отнести его ограниченность во влиянии на глазодвигательную систему. Иначе говоря, когда мы можем максимально эффективно воздействовать на глазодвигательную систему и улучшать бинокулярные функции, обычно это возраст до3-4х лет, мы не можем применить данный аппарат, так как затруднен вербальный контакт с ребенком и специалист не может получить результаты субъективного угла косоглазия. В более старшем возрасте наши шансы кардинально повлиять на бинокулярные функции уменьшаются и синоптофор приобретает больше диагностической ценности, нежели лечебной.

Противопоказаниями для назначения синоптофора являются:

 

     Диплоптическое лечени (от греч. от греч. ortos — прямой, optica — наука о зрении) – термин, впервые предложенный в 80х годах прошлого столетия академиком Э.С. Аветисовым, описывающий комплекс мер, направленных на восстановление (у детей с нормальной корреспонденцией сетчаток) сформировать и стабилизировать нормальное бинокулярное зрение.

     В отличие от ортоптического лечения, диплоптика проводится в естественных условиях, без разделения полей зрения (гаплоскопии). Лечение заключается в возбуждении у детей или иных пациентов двоения (диплопии) путем раздражения различных участков сетчатки с помощью призм и развития способности к слиянию двойных изображений. Главным условием и показанием для проведения диплоптического лечения является острота зрения обоих глаз не ниже 0,5 (по таблице) и наличие сформированной (естественным путем и/или на фоне плеопто-ортоптического лечения) бифовеального слияния (умения совмещать два изображения от каждого глаза, попадающих на центральные ямки сетчатки). Рассмотрим основные методы диплоптики.

     А) Метод тренировки с призматическими линзами. Один из основных методов диплоптического лечения с использованием пробных призматических линз, условно разделенного на несколько этапов:

     Лечение начинают с установки призм  3 — 4 призм.диоптрий,  с изменением положения основания каждые 2 минуты, во время сеанса. Указанную процедуру проводят вначале перед одним, а затем перед другим глазом (по 10 минут на каждый глаз).

     По ходу курса лечения и достижения слияния двойных изображений, переходят от применения призматических линз в 2 пр.дптр к более сильным линзам, в 8-10 пр.дптр. При этом частота предъявления  линз не меняется.

     Выбор частоты предъявления призмы и ее величины (пр.диоптрий) определяется врачом индивидуально. Связано это с тем, что в некоторых случаях пациенты быстро адаптируются к слабым призматическим линзам и для поддержания необходимого терапевтического эффекта требуется усиления диоптрийности призматической линзы.

     Длительность второго этапа, как правило, составляет не более 15 дней.

     При условии незначительного угла девиации лечебный курс проводится при подобранной призматической коррекции.

     При достижении положительных и устойчивых результатов мы переходим к заключительным этапам:

 

Полезная статья